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TUhjnbcbe - 2021/6/14 17:46:00
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前言

围绕国医书院今年的“国医大讲堂”的讲授内容,国医大师徐经世依据多年的临床经验撰写了“谨守传承发展做好中医临床——谈临床疗效之美”一文,分享了临床治病、用药心得。提出了“中医发现在临床,而发现之美在疗效,这才是中医之真美”的观点,教育中医之辈谨记习近平总书记提出的“三牛”精神,把握住中医药发展的大好时机,切实秉持“传承精华,守正创新”,努力发掘、感悟、运用、弘扬老祖先留给我们的宝贵财富,真正继承好,发展好,利用好,让中医药文化深植中华大地,生生不息,就一定会使中医药之美不断丰富和展现在健康中国建设的征程中。值得拜读,全文如下。

谨守传承发展做好中医临床——谈临床疗效之美安徽中医院徐经世

作者简介

徐经世,国医大师,巢湖人,出生中医世家,临床、教学五十多载,对消化系统疾病研究深入,对一些内科杂症提出新的诊治方法。是国家中医药管理局老中医药专家学术继承人导师。中华中医药学会诊断专业委员会、内科肝胆病专业委员会委员,安徽省中医药学会顾问、肝胆疾病专业委员会主任委员,全国首届“中医药传承特别贡献奖”和省科技进步奖获得者。

“美”通俗的说就是美好的意思,如以至上而言,则为精神之美。世界最美好的两个词是“国泰民安,阖家团圆”。习近平总书记用“敬佑生命,救死扶伤,甘于奉献,大爱无疆”十六个字予以我们医务工作者高度赞美和鼓励,当然也是从医者需要遵循的原则。中医“精气神”是人间的“真善美”,用贴近时代的话来说就是自身的修炼,最重要的是树立正确的世界观,坚定专业信念,心怀“知彼之苦,若己有之”的从医境界,只有这样才能避免出现急功近利、学业难成的局面。这次抗击新冠肺炎疫情就彰显出了众多中医的真美者。故以美为题,谈谈中医临床之真美,也是我从医之感悟。具体拟从以下四个方面给大家进行分享:

1中医四诊之美大家都知道《史记﹒扁鹊仓公列传》里提出“望、闻、问、切”四种诊断疾病的方法,可以说道尽中医真美之意,记得有几句话形容什么是名医,即谓之“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”。这里的“神、圣、工、巧”分而解之,也就是一个层次的问题,不仅仅是技术的层次,更是美的层次,如人之面窍,中医理论指明“肝开窍于目,心开窍于舌,脾开窍于口,肺开窍于鼻,肾开窍于耳”。如此之说,即可知道了人体的病位,“有诸内必形诸于外”,这一说法一直指导中医临床。又如“舌诊”乃是中医诊病的重要方法之一,在望、闻、问、切四诊中具有实际指导意义,为临床实践辨明阴、阳、寒、热、表、里、虚、实提供可靠的客观依据。余回忆数十年前跟随祖父出诊亲眼看到一位舌痛患者,始由咽喉肿痛状如缠喉风,两天后舌下发生胬肉,疼痛不能进食,数小时肿大,将舌抵致上颚,不能出声,气息短促,其病家夜间前来求治,祖父察其症状果断说其为“重舌”,由心脾二经积热所致,应速治疗有可转安。针对病位,以内外结合的方法予以救治,内以栀连汤,外用麝香冰硼散撒于局部,嘱其当即去附近镇上药店配制,煎服观察,一剂肿消,二剂病除。可见疗效首在识证,而取方用药又是重要一环,本症取用栀连汤,真是效取其性,此方出于《验方新编》药以荆芥、苏叶、牛蒡子、栀子、连翘、*芩以祛风散积,透热开窍,而取*连、木通以苦通积热,引火下行,可谓病在上取以清透和导热下行之妙。再说切诊,一直总有“脉理精微,非言可尽,心中了了,指下难明”之言。正因为其学问高深,所以不了解的人认为切脉是中医最大的忽悠,此即所谓“冰虫不可夏语,夏虫不可以语冰”。这句话出自《庄子﹒秋水篇》告知人们不能和生长在夏天的虫谈论冰,更以其比喻时间局限人的见识和视野,去认识中医切诊之妙。尽管如此,但还以事实来说话,早年祖父曾挽救一位老年女性,因暑湿夹滞,痞塞不通而出现寒热不解,脉现“雀啄”,以理论之见己不可救治。但细而析之“雀啄脉”,按经典指为“肝绝”,可说无救,但据我观察在临床上有分虚实,不可一概论之。本案虽现“雀啄脉”,乃为脉络阻滞的实象,当宜舍脉从证,治又需快捷,采用内病外治,以“取类比象”的方法,取用麝香0.5克和小鸡敷在脐部,不时腑气渐通,“雀啄脉”得解,由危转安。如此跟随祖父的足迹,不断丰富亦有了我的经验,以两粒“安宫牛*丸”挽救一位高热神昏,二便失禁的患者(当时西医考虑为恶性组织细胞增生症)愈后多年现仍健在,真可成为一个独特的生命传奇故事向大家介绍。再如以这次新冠肺炎疫情,我虽未去武汉主战场,但在高峰时(2月18日),我接到命令到省传染病院一线进行重症会诊,以“一人一案”予以标本兼施,药进三剂,由重转轻,续进两剂后核酸检测转阴而安然出院观察,可见中医药的力量,疗效在于识证。以此还向大家介绍一例以“望舌”诊疗见速效的案例,前不久我外出与中医同仁一起谈心,期间一同仁接到电话,说一位90医院士因突然发烧咳嗽,不能参加某医学高峰论坛,于是问我有没有什么办法?我说请对方将舌苔拍照发过来。视其舌苔滑腻,如准确诊治,只得以苔论之,按苔象乃为痰浊壅塞,肺失清肃之证,病为上感,当宜宣解清透,芳香辟秽之剂,药取南沙参12克,炒桑叶10克,苏叶5克,大青叶15克,炒*芩9克,霍佩梗合12克,桔梗10克,前胡10克,瓜蒌皮12克,车前草12克,生甘草5克,嘱其当晚服用,次日一早来电告知一剂身热得解,咳嗽随平。事隔一年我去北京开会,巧遇一起尚不相识,后经介绍才得知如此之事,而这位老人是从事泌尿外科的专家,他说过去对中医还不是那么相信,这下让我认识中医确实是祖国的瑰宝,我们应该做好中西医结合,更好地为健康服务。中医四诊之妙,犹如《古今医统》所说,“望闻问切四字,诚为医之纲领”,深领其要始觉美尽收其中。2中医辨证之美中医看病,重在辨证。辨证是中医的核心内容和精髓所在。举例说明,如中医内科临床上常遇到的痹证,痹有痹症、尪痹之分,痹证多由外感风寒湿三邪杂至合而为病,尪痹则因湿邪内生,气血失调,阻滞经络,发而为病,非风所致。所以我曾撰文说痹非不由于风邪,尪痹却不在于风,如此有言如下:首先,从风邪性质论述,尪痹常表现为患处长期胶着不移,病情变化缓慢,证型以阳虚多见,化热者较少,与由风邪所见游走性和动摇性显然有别。再之,从临床表现论述,尪痹所现小关节痛剧而不移,晚期患者肢节肿胀变形,僵直拘急等症状,均是寒湿特征。《素问·痹论》对痛为寒因描述曰:“寒者,寒气多也,有寒故痛也”。寒困则凝,遇湿则滞,相互胶结发为肿痛,以上见证是痹之特征,非风邪所见。若论尪痹与风有关,此风当为“内风”,因“肝为风木之脏《临症指南医案﹒木乘土》,”尪痹为筋痛,其与肝气条达,肝血充盈与否密切相关。肝脏一旦为病,往往致筋失濡养,血虚则生风,但若尪痹受扰,其伴随游走性症状不明显,充其量是其症状加重或变化之诱因,并非六淫之风邪所致。从治疗上论述,如朱良春创制“益肾蠲痹丸”或为治疗尪痹的一代新药,方中主以养益肝肾,逐瘀通络之品,并以虫类取胜。再如娄多峰潜心研究尪痹40余年,在诊疗上倡导通经络,畅气血之法,研制出疗效颇佳的痹苦乃停等。索探仲景治疗历节病的乌头汤、桂枝芍药知母汤也从补益肝肾,温阳除湿,活血通络入手,临证若囿于袪风,势必出现津液耗伤,筋骨失养之后患。根据我多年临床实践,本病主要由寒湿流注经络,气血不和,筋骨受累,损及肝肾为患,以内外交错,虚实并存,标本互见为特点的一种筋骨病。治宜宣通,注重除湿,温经通络,虚实兼顾;药以静中有动,动中有静,内外结合,交替取用,方常取*芪桂枝五物加味以和营卫、调气血、益肝肾而治本,配用辛温通阳,行气活血,通络止痛以图标。因本病为全身慢性进行性疾病,病家形体虚弱,病痛不安,若徒用峻攻之法,伤正碍胃,于病不利,如祛邪中注重调理气血,则可改善机体,逆转病状,渐次向好。又如近期接诊一例不能自主站立的特异症患者,也值得留笔思考。患者是位尚未“而立”的青年男子,形体尚好,常年在外地务工,五年前不明原因突发不能站立症状,其他一切如常,医院检查未找出病因,只得对症处理,治疗无大效后求治于我。视其病情,拟从脾虚下陷,营卫不和论治,用桂枝汤加葛根汤合代赭旋复出入投之,药进半月病情逐渐转好,月余后恢复正常,后又外出务工,几年未见异常。直至今年(年11月)因盲目减肥,时不多日,再次出现不能自主站立,并兼有痞满、呃逆、腹泻等症状,经检查提示低钙、低钾,就地施以补钙补钾多日,未得缓解,只得返乡求诊于我。分析其证,除下肢不能站立外,又有呃逆、腹泻等兼症,我认为症虽不一,但应责肝脾,致使阴阳失调,胃肠紊乱。按此论治,仍应取升清举陷但又需降逆和胃以抑制肝用,方可达到疗效,先用桂枝加龙骨牡蛎汤合代赭旋复汤出入投之,以求达到调和营卫,镇纳固摄、升降补虚、调和胃肠之功,药进月余渐次转好,又复常态,近期又外出务工。所以就论治而言,首先要以灵活多变的思维去分析判断疾病的因果,如本案下陷不举则责之于脾,通常首选补中益气,但用之无效,原因在于本案需要以升中有降,降中有升的方法,方可起到有效作用。今取用二方出入收效得以验证,可见经方今用在于运筹,我们应该知道桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》。本方具有调和营卫、镇心安神作用,现代研究可用于治疗神经官能症,神经衰弱等病,药取方中七味妙在配伍,本以桂枝汤调和营卫加龙骨牡蛎,既可减弱桂枝汤的发表作用,使之变成益阳和阴,平衡阴阳,补益扶正之剂,故对营虚卫弱,下虚上实,上热下寒之证确可起到应手之效。再言取用旋覆代赭汤意在降逆和胃以除痞满,本方原为伤寒表证解后而见心下痞硬、嗳气不降而设。仲景设有旋覆代赭汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤等方,用时都有严格要求,如胃气虚,大便泄泻者旋覆代赭汤不可取,但也并非绝对如此。本案有见心下痞满,气逆不降当需用之,虽明指泄泻不可取,然巧妙以煨诃子伍之可起到降逆和胃与举托止泻的双重作用,取之而收功(煨诃子性气轻而味重浊,入肺、大肠二经,其性能降能收,药取其性则具有收涩敛气,与降气药配伍,可以补气收敛,固涩止泻,故配赭石美藏其中)。再如随着时代的发展,生活方式由动到静的改变,高血压、颈椎病患者日益增多,两病兼见者亦不在少数。两病皆可发为眩晕,但其机因不同,如高血压者眩晕常见眩晕耳鸣,头目胀痛,情志急躁易怒等肝阳上亢之候,方多取天麻钩藤饮平抑肝阳;而颈椎病者眩晕则多见头晕昏蒙,纳呆便溏等清阳不升之证,药多用补中益气汤益气升提。若两病兼见,由此图治则多有矛盾,若升发太过,则肝阳愈亢,不利于血压的调节;若仅平肝降逆,则清气无以上承。考之此类眩晕多责之于肝脾,肝郁脾虚,痰湿内生,上扰清空,而形成清阳不升,浊邪不降之候。故图治此类杂病,须双向调节,平衡升降,除降逆平肝之外,还需升举清阳,使清气得以濡养上窍,方可取效,如此药则须巧取双向,既要平肝潜阳,又要升清降浊,方能平衡内环,使患者达到稳态,恢复日常。故多取煨葛根配代赭石组成药对以升清降浊,葛根之效,本草书中多载其可解表解肌,疏表透疹,升阳止泻。但入药之时,有生葛根,煨葛根之分。如《本经逢原》所载“葛根轻浮,生用壮阳生津,熟用鼓舞胃气”。在此煨用,减其生用寒凉之性,取其向上生发,鼓舞清阳之用,现代药理研究知其有改善脑及外周血液循环之效。而代赭石一味,其性寒质重,专入肝、心二经,尤擅于镇逆肝气,平肝潜阳,用之与葛根相配,一升一降,升清降浊,协调平衡。方药取效,妙在配伍,美寓其中。由此辨证之美,以案说解真是纸短言长难以尽述。因为每个案例都含有辨证,它是取效的核心体,如果我们中医脱离辨证,以症用药是难收到满意效果的,如此重在辨证,当需渐修,乃为要领。3中医方药之美我认为方药取用要注意“三忌”:一忌峻补,二忌温燥,三忌滋腻。要做到“补而不滞,温而不燥,滋而不腻”。中医方药配伍讲究的是“君臣佐使”,发挥的是协同和配伍的神奇力量。治疗用药时一定要严把分寸,权衡利弊,机圆法活,统筹兼顾。施治用药或重拳出击,或点到为止,时而润物无声,时而双管齐下,尤其是药对之宜,生制之变,惟求协同,以增其效,制约以矫其偏颇。我投处方,每于证后提出病机,明申其法,据证投药,又于每证后加“宜”“拟”“仿”等语,即便明察细微,也不轻易“主之”断语,寓有斟酌之意。对疑难杂症,认为多缠绵难愈,或因病邪峻厉,或因正气不支,或因症情复杂,宿疾而兼新病,内伤而兼外感,寒热错杂,虚实互见,系因多种因素凑合而成。选方用药则采取“调养”、“调节”的方法。当切中病机和病位,就不必轻易改弦更张而应守法守方,神机默运,缓以图之。所以然者,可在临证过程中能够达到运用自如,得心应手的境界,此乃中医药之妙也。如对慢性结肠炎的治疗,从症状分析,既似脾虚泄泻,又合里急后重的痢疾特征,其证实属脾虚湿滞,腑气失利的虚实夹杂证。故治疗不宜偏,既要健脾和胃,收敛止泻,又要化湿导滞,清理肠垢。若偏于收敛则邪留于内,若导滞过极则又伤脾胃,为此我自拟“葛枳三仁汤”,方用煨葛根25克,枳壳15克,姜竹茹10克,杭白芍20克,马齿苋15,川朴花10克,槟榔10克,沉香曲10克,杏桃仁各10克,煨诃子10克,谷芽25克,生苡米30克等。所取药物皆为平和多效之品,兼顾升提醒脾,启发脾机,燥湿运脾,和胃培土,宽肠导滞,推陈出新,清热解*,健脾消积,理脾和胃,利湿止泻,全方升降有序,寒温得当,润燥适度,攻补兼施,方药切题,施于临床,收效甚多,有待提升。“运笔不灵看燕舞,行文无序赏花开”。这个诗句我常朗读,因为很有意境,让我在诊病施治时,既要象花絮那样开得井井有条,具有规律;又要象轻燕飞舞那样敏捷施展,不无自在;重要的是要勤于思索,用心实践,触类旁通,方能满足社会和病人对医者的期盼,也是成就中医临床家的真谛所在。经验告诉我们,每一位有特色的医者,其临床思辨特点都是值得我们一点一点去传承的,提高疗效是中医真美所在。4中医发现之美发现来源于挖掘,传承寄望于发展。中医发现在临床,而发现之美在疗效,这才是中医之真美。今天,作为一名中医人,就得立足根基,挖掘精华,展示在临床,以更好的疗效绽放出中医的光彩。如近日诊治一个八个月的小宝宝,反复面部皮疹瘙痒,拟用药膏外涂效果不理想,虽属小恙,但看到孩子不停的抓挠,家长很痛苦,无奈之下找到我的弟子,她又询问我,针对面部湿疹,认定为风火上炎,当宜清热凉血,祛风止痒,但对婴儿取用内服药,要注意轻灵,避免药之副作用,故拟用桑叶5克,连翘3克,蝉蜕3克,白茅根10克,甘草2克,辅以滑石15克,冰片1克,研末扑于局部,日两次,三天后患者家属告之效果非常好,后再连用数日,基本恢复如常。本案用药以桑叶清热透邪,蝉蜕祛风除热,连翘清热解*,白茅根清热凉血利尿,生甘草清热解*又能矫味,可谓药味不多,取以轻灵,配伍切体而收效,真是美寓其中。又如巧用琥珀贴脐治疗小儿入夜惊哭,当夜即收效,次日再贴转为常态,如此之效在于思辨,让我感到欣慰并得到病家对中医之赞美。另如我再重温经典,再阅《医方考》论述化虫丸,写到“肠胃中诸虫为患,此方主也。”并引经说到“肠胃为市,故万物不包,无物不容,而所以生化诸虫者,犹腐草为萤之意,乃湿热之所生也……”。如此让我茅塞顿开,现代医学所谓的幽门螺旋杆菌感染,不正是中医脾胃湿热腐草的表现吗?由此我每每以健脾利湿,扶土泻木之法,方用痛泻要方加味,药取生*芪,苍术,陈皮,防风,白芍,蒲公英,生苡米等药在清除HP感染上,用之有效,由此之见更让我心中不禁感叹,中医蕴有深不可测的学问,今实有愚者千虑,偶有一得之感。在此又不禁让我回望历史看到中医大家的治病运筹,真正达到“假兼备以奇中,借和平而藏妙”的境界。如清叶天士不仅医术精湛盛名远扬,而医德更为高尚,他在临终前仍不忘警戒子孙们“医可为而不为,必天资敏悟,读万卷书,而后方可借术济世……”。他在临床空闲常与同仁对话,指出他人在临床中的妙悟,如薛生白救治一难产患者,在方中以竹叶为引未效,后叶天士接诊将竹叶改用梧桐叶为引,药服即顺利产下,而后此事传到生白耳中,不以为然,认为天士是巧立名目。但天士闻之依然修书给生白,说解竹叶换梧桐叶之理在产妇生产恰值秋分之日,梧桐叶落,人与自然相应,同气相求,故使胎儿立下之言告。让薛生白豁然开朗,深领天士之博学才华,自惭不如,挚诚交往,乃成益友,也为我们今天求学者的楷模。以上话说中医之美,是从临床疗效谈起的,中医药学是中华文明的瑰宝,其理论和临证实践博大精深,游刃其中,美难尽述。中医之美,犹如诗文,犹如音乐,有柔似太极,有刚如利剑,时而行云流水,时需势如破竹,需要从医者感悟,更得为医者修身。所以我认为美好词语本身之义是非常虚泛的,它包括了人与自然,既有表象的东西更有内涵深蕴的内容。从深层次来说,她蕴涵有中华民族文化的运力,对个人来说是有社会主义价值观的定义,有为医者的道德修为和格局。今年是辛丑牛年,习近平总书记要求我们发扬“三牛”精神:不忘初心,为民服务,敢做孺子牛;奋勇争先,创新发展,甘做拓荒牛;久经锤炼,艰苦奋斗,甘做老*牛。我想只要大家怀揣这种精神,把握住中医药发展的大好时机,切实秉持“传承精华,守正创新”,努力发掘、感悟、运用、弘扬老祖先留给我们的宝贵财富,真正继承好,发展好,利用好,让中医药文化深植中华大地,生生不息,就一定会使中医药之美不断丰富和展现在健康中国建设的征程中。

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