手术分级管理必备16个制度之
配套内容清单+配套制度清单
导语：根据《医疗机构手术分级管理办法》第六条、第十三至十九条、第二十一至二十七条规定，各级医疗机构均应建立16个手术分级管理制度。为此，杏林职苑经过几个月的研发、创作，发布了《手术分级管理必备制度汇编丨基于医疗机构手术分级管理办法》专栏，本文介绍该专栏的每一个制度的“配套内容清单”和“配套制度清单”，前者是是制度有机组成部分，后者表示制度之间的关联性，说明贯彻执行《医疗机构手术分级管理办法》各项规定，需要建立和落实各项制度，不应顾此失彼（特别提示，有关配套制度中蓝色文字内容在前述专栏中仅为引用，只有标题，其正文完整内容另见其他专栏或他处）。
目录
一、手术分级管理目录制定制度
二、手术分级信息报告制度
三、手术分级公示制度
四、手术分级动态调整制度
五、手术授权制度
六、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度
七、手术技术临床应用论证制度
八、手术技能规范化培训制度
九、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度
十、四级手术术前多学科讨论制度
十一、手术随访制度
十二、手术不良事件个案报告制度
十三、围手术期死亡病例讨论制度
十四、手术质量安全评估制度
十五、手术分级管理督查制度
十六、非计划二次手术管理制度
附件：杏林职苑其他专栏中涉及手术管理的制度/文案清单
一、手术分级管理目录制定制度
1.配套内容清单：
（1）《手术分级管理目录》编制流程图
（2）《手术分级管理目录》调查表（模板）
2.配套制度清单：
（1）手术分级公示制度
（2）手术分级信息报告制度
二、手术分级信息报告制度
1.配套内容清单：
（1）三、四级手术管理目录信息报告流程
（2）三、四级手术管理目录信息报告模板
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
三、手术分级公示制度
1.配套内容清单：
（1）手术分级公示模板（社会公开）
（2）手术分级公示模板（院内公开）
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
四、手术分级动态调整制度
1.配套内容清单：
（1）手术分级动态调整流程图
2.配套制度清单：
（1）手术分级信息报告制度
（2）手术分级管理督查制度
五、手术授权制度
1.配套内容清单：
（1）医师手术授权流程图
（2）医师手术授权申请表
2.配套制度清单：
（1）手术技能规范化培训制度
（2）手术分级管理目录制定制度
（）医务人员专业技术档案材料收集归档规定（详见杏林职苑专栏《医疗技术临床应用管理指引「医院评审迎检必备」》相关文案）
（4）手术分级管理督查制度
（5）医务人员不良执业行为记分管理办法（详见杏林职苑专栏《医疗机构法治建设指引「依法决策、依法管理、依法执业」》相关文案）
六、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度
1.配套内容清单：
（1）医师手术再授权流程图
（2）医师手术再授权申请表
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理目录制定制度
（2）医务人员专业技术档案材料收集归档规定
（）手术分级管理督查制度
（4）医务人员不良执业行为记分管理办法
七、手术技术临床应用论证制度
1.配套内容清单：
（1）手术技术临床应用论证流程图
（1）手术技术临床应用论证申请表
2.配套制度清单：
（1）初始审查SOP（另见他处，可咨XUN作者）
（2）会议审查SOP（另见他处，可咨XUN作者）
（）简易审查SOP（另见他处，可咨XUN作者）
（4）手术分级管理督查制度
八、手术技能规范化培训制度
1.配套内容清单：
（1）手术技能规范化培训（实践操作）计划表
（2）手术技能规范化培训（实践操作）登记表
（）手术操作技能直接观察评估量表
2.配套制度清单：
（1）医务人员专业技术档案材料收集归档规定
（2）手术分级管理督查制度
九、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度
1.配套内容清单：
（1）手术特殊授权流程图
（2）手术特殊授权备案表
（）手术特殊授权病例登记表
2.配套制度清单：
（1）医疗质量信息数据内部验证制度（详见杏林职苑专栏《医疗质量信息「数据质量管理」与「质控指标管理」指引》相关文案）
（2）医务人员不良执业行为记分管理办法
（）手术分级管理督查制度
十、四级手术术前多学科讨论制度
1.配套内容清单：
（1）四级手术术前多学科讨论流程图
（2）四级手术术前多学科讨论-病例登记表（模板）
（）四级手术术前多学科讨论-病例统计表（模板）
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
十一、手术随访制度
1.配套内容清单：
（1）出院手术患者随访工作流程图
（2）出院手术患者常规随访记录表
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
十二、手术不良事件个案报告制度
1.配套内容清单：
（1）手术不良事件个案报告流程图
（2）四级手术相关事件科室讨论结果报告单
（）四级手术不良事件个案报告单
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
十三、围手术期死亡病例讨论制度
1.配套内容清单：
（1）围手术期死亡病例讨论流程图
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
十四、手术质量安全评估制度
1.配套内容清单：
（1）手术质量安全评估流程图
2.配套制度清单：
（1）手术分级管理督查制度
十五、手术分级管理督查制度
1.配套内容清单：
（1）手术分级管理制度督查评分表（考核标准）
2.配套制度清单：
（1）手术分级动态调整制度
（2）手术授权制度
（）手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度
（4）手术技术临床应用论证制度
（5）手术技能规范化培训制度
（6）紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度
（7）四级手术术前多学科讨论制度
（8）手术随访制度
（9）手术不良事件个案报告制度
（10）围手术期死亡病例讨论制度
（11）手术质量安全评估制度
十六、非计划二次手术管理制度
1.配套内容清单：
（1）非计划二次手术申报表
（2）非计划二次手术报告表（手术室用）
（）非计划二次手术登记表
（4）非计划二次手术评估表
（5）非计划二次手术汇总表
（6）非计划二次手术流程图
2.配套制度清单：
（1）术前讨论制度（详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》）
（2）疑难病例讨论制度（详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》）
（）四级手术术前多学科讨论制度
（4）手术不良事件个案报告制度
（5）手术分级管理督查制度
（6）手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度
附件：杏林职苑其他专栏中涉及手术管理的制度/文案清单
1.《新技术和新项目临床应用安全保障与风险处置预案》
（1）《医院评审标准（年版）第三部分（下同）第四十条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗机构12件核心应急预案汇编「医院评审迎检必备」》
2.《侵入性器械/操作相关感染防控制度》
（1）《医院评审标准（年版）第一百三十三条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医院感染预防与控制十项核心制度汇编「医院评审迎检必备」》
.《术前讨论制度》
（1）《医院评审标准（年版）第三十四条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》
4.《手术安全核查制度》
（1）《医院评审标准（年版）第三十七条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》
5.《手术分级管理制度》
（1）《医院评审标准（年版）第三十八条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》
6.《新技术和新项目准入制度》
（1）《医院评审标准（年版）第三十九条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》
7.《医师手术授权与动态管理制度》
（1）《医院评审标准（年版）第五十四条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗技术临床应用管理指引「医院评审迎检必备」》
8.《医务人员专业技术档案材料收集归档规定》
（1）《医院评审标准（年版）第三十八条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗技术临床应用管理指引「医院评审迎检必备」》
9.《新技术和新项目伦理审查工作指引》
（1）《医院评审标准（年版）第三十九条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗技术临床应用管理指引「医院评审迎检必备」》
10.《麻醉医师分级授权与动态管理制度》
（1）《医院评审标准（年版）第八十九条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗技术临床应用管理指引「医院评审迎检必备」》
11.《围术期管理制度》
（1）《医院评审标准（年版）第八十七条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗安全与风险防范管理指引「医院评审迎检必备」》
12.《手术部位标识制度》
（1）《医院协会患者安全十大目标（版）》及《患者安全目标（版）细目》要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗安全与风险防范管理指引「医院评审迎检必备」》
1.《重大手术报告审批制度》
（1）《医院评审标准（年版）第八十六条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《诊疗质量保障与持续改进工作指引「医院评审迎检必备」》
14.《手术患者评估制度》
（1）《医院评审标准（年版）第八十六条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《诊疗质量保障与持续改进工作指引「医院评审迎检必备」》
15.《患者麻醉前病情评估制度》
（1）《医院评审标准（年版）第八十九条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《诊疗质量保障与持续改进工作指引「医院评审迎检必备」》
16.《日间手术质量安全管理制度》
（1）《医院评审标准（年版）第八十八条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《诊疗质量保障与持续改进工作指引「医院评审迎检必备」》
17.《手术风险评估制度》
（1）根据医院协会关于发布和实施《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知（医协会发[]7号）要求，医院应建立手术风险评估制度。
（2）全文详见杏林职苑专栏《诊疗质量保障与持续改进工作指引「医院评审迎检必备」》
18.《患者知情同意制度》
（1）《医院评审标准（年版）第十六条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《医疗质量管理组织体系和工作机制「医院评审迎检必备」》
19.《疑难病例讨论制度》
（1）《医院评审标准（年版）第三十二条要求编制。
（2）全文详见杏林职苑专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图「医院评审迎检必备」》）
